プラン 社会人料金：初回26400円一般料金：初回35200円優先料金：初回52800円 ※優先料金であっても状況によってご連絡までに日数がかかる場合があります。 オンラインカウンセリングを希望する 氏名 生年月日 住所 電話番号 メールアドレス 電話での連絡を希望する メールでの連絡を希望する 同伴者有り 同伴者氏名 同伴者生年月日 患者との関係（例：父、母など） 同伴者二人 同伴者氏名 同伴者生年月日 患者との関係（例：父、母など） 勤務状況 就労中休職中学生その他 勤務形態 正社員契約社員アルバイト自営業その他 職業 休日 月火水木金土日祝日 平日昼間の通院可否 可不可 ※平日昼間の通院が可能な方は比較的優先してカウンセリング対応しております。 症状 対人恐怖症パニック障害その他 症状詳細(200文字まで) OMCへのメッセージ(200文字まで) 1ヶ月経過後(選考期間経過後)も再選考で通過した場合、連絡を希望する 同意事項 落選の場合は連絡がないことに同意する 保険適用でないことに同意する カウンセリング前の質問には対応しないことに同意する 虚偽の記載があった場合はお断りすることに同意する 初回カウンセリング後にお断りする可能性があることに同意する 悪質な迷惑行為に関しては警察に通報することに同意する 通院前のクチコミに関しては金200万円の損害賠償を支払うことに同意する ※恐ろしく感じる方もいらっしゃると思いますが、 思い通りにならないと「悪いクチコミを書くぞ」と脅迫してくる方が 度々いらっしゃるのでやむを得ず厳しい条件を提示しています。 ご理解ください。 暴力団関係者および刺青のある方の通院をお断りすることに同意する ※他の通院患者様が安心して通院できるように配慮しています。 悪しからずご了承ください。
