応募プラン 社会人料金：初回26400円一般料金：初回35200円優先料金：初回52800円 オンラインカウンセリングを希望する 氏名 生年月日 住所 電話番号 メールアドレス 電話での連絡を希望する メールでの連絡を希望する 勤務状況 就労中休職中学生その他 勤務形態 正社員契約社員アルバイト自営業その他 職業 休日 月火水木金土日祝日 症状 対人恐怖症パニック障害その他 症状詳細(200文字まで) OMCへのメッセージ(200文字まで) 落選後(選考期間経過後)も再選考で当選した場合、連絡を希望する 同意事項 保険適用でないことに同意する 落選の場合は連絡がないことに同意する 初回カウンセリング後にお断りする可能性があることに同意する 悪質な迷惑行為に関しては警察に通報されることに同意する
